Diabetica - Polskie Kliniki Osteoporozy

Powikłania cukrzycy

OSTRE

Cukrzycowa kwasica ketonowa jest następstwem głębokiego niedoboru insuliny, który prowadzi do rozwoju ostrych zaburzeń metabolizmu glukozy, tłuszczów i białek oraz zachwiania równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Dotyczy głównie pacjentów z typem 1cukrzycy. Przyczyną może być zbyt późne rozpoznanie cukrzycy typu 1, przerwanie lub błędy insulinoterapii, ostre stany zapalne. Najpierw pojawia się wielomocz, suchość w jamie ustnej i pragnienie, zmęczenie, narastające pragnienie, brak apetytu, delikatny zapach acetonu w wydychanym powietrzu. Późniejsze objawy to bóle brzucha, wymioty, senność, przyśpieszony i pogłębiony oddech, zapach acetonu w wydychanym powietrzu, odwodnienie. Wreszcie w zaawansowanej kwasicy zaburzenia świadomości, śpiączka, hypotonia (duży spadek ciśnienia tętniczego, skąpomocz, cechy dużego odwodnienia, objawy tzw. ostrego brzucha. Podstawą rozpoznania jest hiperglikemia powyżej 250mg/dl (13,9 mmol/l), kwasicy metabolicznej (m. in. pH krwi < 7,3) oraz zwiększonego stężenia ciał ketonowych we krwi i/lub w moczu. Jest to stan zagrożenia życia z koniecznością natychmiastowej hospitalizacji.

Kwasica mleczanowa powstaje w wyniku nadmiernej produkcji i/lub niedostatecznej eliminacji kwasu mlekowego w ustroju. Występuje rzadko. Najczęstszą przyczyną jest niedotlenienie i/lub niedostateczna eliminacja kwasu mlekowego z organizmu w wyniku chorób wątroby, nerek oraz nadużywanie alkoholu u osób równocześnie zażywających metforminę. Objawy kliniczne nie są charakterystyczne. Pojawiają się nagle i szybko postępują. Jest to nagłe osłabienie, nudności, wymioty, biegunka oraz bóle brzucha w końcu wstrząs i zaburzenia świadomości z koniecznością natychmiastowej hospitalizacji.  

Zespół hiperglikemiczno- hipermolalny to metabolizmu glukozy oraz gospodarki wodno-elektrolitowej u pacjentów z cukrzycą typu 2. Powstaje w sytuacji zwiększonego zapotrzebowania na insulinę, przy jej niewystarczającym poziomie, niezbędnym do utrzymania prawidłowego poziomu glukozy we krwi. Powstaje najczęściej w wyniku opóźnionego rozpoznania lub złego leczenia cukrzycy; ostrych stanów jak zawał serca, udar mózgu, zapalenie płuc lub układu moczowego. Może go wywołać nadmierne spożycie alkoholu, Narastająca hiperglikemia (najczęściej >600mg/dl tj. 33,3 mmol/l) i związane z tym zaburzenia metabolizmu doprowadzają do odwodnienia i zaburzeń świadomości. Objawy narastają przez wiele dni , a nawet tygodni. Jest to stan nagły, wymagający hospitalizacji.

PRZEWLEKŁE

Cukrzycowa choroba oczu. Zmiany mogą dotyczyć każdej struktury narządu wzroku. Współwystępują z nią zaćma i jaskra. Najczęstsze objawy to: nawracające pogorszenie widzenia, zaburzenia akomodacji i podwójne widzenie. Zmiany mikronaczyniowe tzn. tych najdrobniejszych naczyń na dnie oka w siatkówce doprowadzają do retinopatii cukrzycowej, która jest najgroźniejszym powikłaniem ocznym cukrzycy. W każdym stadium retinopatii cukrzycowej może wystąpić tzw. makulopatia, czyli uszkodzenie centralnej siatkówki (plamki). Stała kontrola okulistyczna (przynajmniej raz w roku) daje szanse na jak najwcześniejsze jej wykrycie i szybkie leczenie (laseroterapia). W przeciwnym razie retinopatia postępuje i doprowadza do nieodwracalnej utraty wzroku. Utrzymanie prawidłowego poziomu cukru we krwi oraz kontrola cholesterolu i ciśnienia tętniczego mogą zapobiegać rozwojowi ocznych powikłań cukrzycy. Należy wspomnieć o konieczności oceny dna oka u kobiet chorych na cukrzycę, które zamierzają zajść w ciążę oraz o kontroli podczas ciąży.

Cukrzycowa choroba nerek jest schorzeniem o charakterze przewlekłym. Dotyczy 20-40 % chorych na cukrzycę.  Uszkodzenie struktury i funkcjonowania nerek na tle uszkodzenia mikronaczyniowego doprowadza do zmniejszenia filtracji kłębuszków nerkowych (glomerular  filtration rate- GFR) , która spada poniżej 60 ml/min/1,73 m2 .Klasyczny przebieg choroby obejmuje następujące stadia: hiperfiltrację, zwiększone wydalanie albumin z moczem, jawny białkomocz oraz niewydolność nerek. Krańcowa niewydolność nerek (GFR <15ml/min) wymaga leczenia dializami. Czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycowej choroby nerek są wywiad rodzinny w kierunku wystąpienia nefropatii cukrzycowej, niska masa urodzeniowa, czas trwania cukrzycy, współwystąpienie innych  powikłań mikronaczyniowych jak retinopatia, złe wyrównanie metaboliczne, palenie tytoniu, zaawansowany wiek.

Neuropatia cukrzycowa. Źle kontrolowana cukrzyca doprowadza do uszkodzenia obwodowego i autonomicznego układu nerwowego. Neuropatia jest powikłaniem często występującym, może powstawać na etapie stanu przedcukrzycowego. U osoby chorej na cukrzycę stwierdzenie objawów uszkodzenia obwodowego układu nerwowego przy jednoczesnym wykluczeniu wszelkich innych niż hiperglikemia przyczyn pozwala na rozpoznanie neuropatii cukrzycowej. Dotyczy przede wszystkim kończyn dolnych. Ma charakter rozlany i symetryczny. Objawia się uczuciem drętwienia, pieczenia stóp, ból piekący, kurcze łydek, przeczulica skóry w reakcji na dotyk, niepewny, chwiejny chód. Może dojść do miejscowego lub ogniskowego uszkodzenia układu nerwowego. Efektem może być tzw. Zespół cieśni nadgarstka lub uszkodzenie pojedynczych nerwów np. czaszkowych. Czynniki ryzyka neuropatii to złe wyrównanie metaboliczne cukrzycy, wiek chorego, wzrost (wysoki), palenie papierosów, inne powikłania naczyniowe cukrzycy.Za najpoważniejsze powikłanie neuropatii cukrzycowej uznaje się neuropatyczne owrzodzenie stopy oraz tzw. osteoartropatię Charcota. Uszkodzenie układu autonomicznego układu sercowo-naczyniowego (tachykardia spoczynkowa-przyśpieszone bicie serca w spoczynku, niemy tzn. bezbólowy zawał serca, upośledzenie tolerancji wysiłku, skłonności do spadku ciśnień w przebywając określony czas pozycji stojącej (tzw .hypotonia ortostatyczna).
Z układu pokarmowego zaburzenia pracy jelit i żołądka: biegunki ,zaparcia, opóźnione opróżnianie żołądka, skłonność do kamicy żółciowej. Układ moczo-płciowy: zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego, upośledzenie erekcji. Inne: zaburzenia wydzielania potu.

Zespół stopy cukrzycowej. Jest późnym powikłaniem cukrzycy, głownie jako efekt uszkodzenia nerwów obwodowych. Dodatkowe czynniki to miażdżyca naczyń obwodowych i skłonność do infekcji bakteryjnych. Występuje u 5-7% chorych na cukrzycę .Jest przyczyną 50% wszystkich amputacji kończyn dolnych. Dochodzi do uszkodzenia nerwów; miażdżycy naczyń; zmian na skórze jak modzele i owrzodzenia; zaniki i przykurcze mięśni; deformacje, zapalenie kości i szpiku, martwica jałowa kości. To wszystko, z definicji, dzieje się w obrębie stopy poniżej kostek.
Czynniki ryzyka powstania owrzodzenia na stopie, które ze sobą współistnieją to  polineuropatia z zaburzeniami czucia deformacja stopy oraz uraz. Ważnym czynnikiem ryzyka jest wzmożony nacisk na podeszwę wynikający ze zmian w architektonice stopy. Niezależnym czynnikiem ryzyka powstania owrzodzenia jest niedokrwienie.   
Dbając o stopy należy:

  • codziennie oglądać stopy, przed założeniem obuwia sprawdzić, czy nie ma w nie ma ciał obcych, nosić wygodne obuwie (nie za duże i nie za małe), nie nosić butów na gołe stopy, nosić skarpety bawełniane, nie chodzić boso
  • nie zbliżać nóg do grzejników, codziennie myć stopy ciepłą wodą, osuszać dobrze ręcznikiem, stosować krem, paznokcie równo piłować, nie używać ostrych narzędzi,
  • regularnie ćwiczyć mięśnie stóp (spacer),
  • zakaz picia alkoholu i palenia tytoniu

Neuroartropatia Charcota –zmiany stawów w obrębie stopy wynikające z zaburzeń neurologicznych. Często czynnikiem wyzwalający jest uraz. Dodatkowo zmniejszenie masy kostnej wiąże się ze zwiększoną liczbą złamań kości stopy, które potem dezorganizują architektonikę stopy, a to już prosta droga do owrzodzenia. W leczenie neuroartropatii Charcota ważne jest odciążenie stopy i dobre wyrównanie cukrzycy.

Powikłania makroangiopatyczne (dużych naczyń). Oprócz samej cukrzycy, współistnieją jej pochodne: nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemia, które dodatkowo wzmacniają powikłania.
Choroba naczyń mózgowych (encefalopatia) u chorych na cukrzycę występuje trzy razy częściej niż w populacji ogólnej i stanowi drugą, po chorobie niedokrwiennej, przyczynę zgonu. Bywa, że stan przedcukrzycowy lub cukrzycę rozpoznaje się po raz pierwszy u chorych hospitalizowanych z powodu ostrego incydentu mózgowego, co pogarsza rokowanie u tych chorych. Często współwystępują inne powikłania cukrzycy jak nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemia, które zwiększa powikłania. Najczęściej są to udary niedokrwienne wynikające ze zmian zakrzepowo-zatorowych (w cukrzycy jest zwiększona krzepliwość krwi), przemijające epizody niedokrwienia mózgu (tzw.TIA) oraz udary krwotoczne. Głównym czynnikiem ryzyka udaru mózgu u chorych z cukrzycą typu 2 jest migotanie przedsionków, które częściej występuje w populacji chorych na cukrzycę. Często liczne mikrozawały w krążeniu mózgowym doprowadzają do szybszego wystąpienia zaburzeń poznawczych oraz demencji.

Choroba niedokrwienna serca (miażdżyca naczyń wieńcowych)
Cukrzyca jest równoważnikiem choroby niedokrwiennej serca, która jest najczęstszą przyczyną zgonu u cukrzyków. Charakterystyczne w tej grupie chorych jest występowanie niemego niedokrwienia, polegającego na braku odczuwania bólu wieńcowego. Tu również częściej dochodzi do kolejnych zawałów, niewydolności serca i zgonów. Każdy pacjent z cukrzycą typu 2 po ukończeniu 35.roku życia (gdy są wskazania to wcześniej) oraz z długoletnim przebiegiem cukrzycy typu 1 powinien mieć wykonaną diagnostykę kardiologiczną. Cukrzyca sprzyja nie tylko chorobie wieńcowej, ale też innym schorzeniom kardiologicznym jak niewydolność krążenia, czy zaburzenia rytmu serca, głównie migotanie przedsionków. Tu dodatkowo rolę odgrywa współistnienie tzw. bezdechu sennego u otyłych pacjentów z cukrzycą typu 2. Konsekwencją migotania przedsionków może być udar mózgu.

Choroba naczyń obwodowych występuje dwukrotnie częściej u chorych na cukrzycę w porównaniu z populacją ogólną. Inne czynniki uspasabiające to nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, palenie tytoniu, zwiększona krzepliwość krwi. Pierwsze objawy choroby pojawiają się najczęściej przy zwężeniu powyżej 50 % . Jest to ból wysiłkowy nóg  tzw. chromanie przestankowe, pojawiający się przy chodzeniu (dystans z czasem się skraca). Z rozwojem choroby ból nóg występuje w spoczynku. Inne objawy niedokrwienia kończyn dolnych to: oziębienie, bolesność i zaczerwienienie stopy, zanik tkanek miękkich i włosów na skórze stopy, brak tętna na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej, zasinienie przy opuszczaniu stopy, zblednięcie przy unoszeniu kończyny ku górze.  Pacjent powinien być skonsultowany w poradni chorób naczyń, z ewentualną kwalifikacją do zabiegu poszerzenia tętnic w miejscu zwężenia (zabieg angioplastyki naczyniowej z balonikowaniem i założeniem stentu do naczynia).

Choroby skórne mogą wyprzedzać rozwój choroby nawet o kilka lat, powstawać równolegle z jej rozwojem lub rozwijać się z czasem trwania choroby. Z cukrzycą silnie związane jest obumieranie tłuszczowate skóry, dermopatia cukrzycowa, zmiany pęcherzowe, wysiewne kępki żółte, rogowacenie ciemne. Często występują infekcje bakteryjne i grzybicze. Są też zmiany skórne wywołane stosowanym leczeniem hipoglikemizującym.